《北京301贵宾健康调查问卷》
客户编号：
一、基本信息
尊敬的贵宾您好：请您认真填写以下内容，我们会细致、专业地为您的健康状况做出准确的评估，并为您定制健康管理计划，您的一切信息我们会严格保密，感谢您的信任与配合！
姓 名： 性别：□男 □女
出生日期： 年 月 日 婚否：□未 □已 □离 □丧
单位所属行业： 职业：
身份证号：
住 址：
自我健康判断：□健康 □一般 □较差 □很差
近期有无接受临床治疗或吃西药：□有 □无
若有请列出药品清单及服用计量：
近期有无接受中医治疗或吃中药：□有 □无
若有服用中药多长时间？哪方面调理：
近期有无接受心理治疗：□有 □无
二、身体状况
1、家族病史
请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？
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糖尿病
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1、父母、兄弟姐妹、子女
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□有 □无 □不知道
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2、如有，是否有人在40岁以前患病？
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□有 □无 □不知道
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3、祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）：
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□有 □无 □不知道
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4、表兄妹
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□有 □无 □不知道
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心脏病
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1、父母、兄弟姐妹、子女
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□有 □无 □不知道
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2、如有，是否有人在40岁以前患病？
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□有 □无 □不知道
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3、祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）：
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□有 □无 □不知道
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4、表兄妹
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□有 □无 □不知道
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高血压
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1、父母、兄弟姐妹、子女
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□有 □无 □不知道
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2、如有，是否有人在40岁以前患病？
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□有 □无 □不知道
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3、祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）：
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□有 □无 □不知道
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4、表兄妹
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□有 □无 □不知道
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肿瘤
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1、父母、兄弟姐妹、子女
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□有 □无 □不知道
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2、如有，是否有人在40岁以前患病？
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□有 □无 □不知道
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3、祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）：
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□有 □无 □不知道
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4、表兄妹
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□有 □无 □不知道
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2、身体各系统健康状况自我了解情况
1、 心血管系统
A、疾病史
□高血压 □低血压 □冠心病 □心肌炎 □血管疾病
B、症状
□心前区疼痛 □上楼气喘 □运动后心慌 □胸闷 □末梢湿冷
□口唇发紫 □蹲下起来后头晕
2、 呼吸系统
A、疾病史
□肺炎 □哮喘 □肺结核 □肺气肿 □慢性支气管炎
B、症状
□咳嗽 □咳痰 □气短 □胸痛 □胸闷
3、 消化系统
A、疾病史
□食道炎 □胃炎（溃疡） □肠炎 □肠息肉 □肝病
□胆囊疾病 □胰腺疾病 □脾脏疾病
B、症状
□体重快速下降 □恶心 □呕吐 □腹泻 □腹痛 □反酸
□食欲下降 □大便异常 □黄疸 □腹胀
4、 免疫系统
A、疾病史
囗口腔溃疡 囗过敏性结肠炎 囗过敏性紫癜 囗花粉病
囗哮喘病 囗类风湿疾病 囗风湿疾病 囗红斑狼疮
B、症状
囗流泪 囗鼻塞 囗腹泻 □皮肤痒 囗经常感冒 囗胃肠功能不良
5、 泌尿生殖系统
A、疾病史
囗肾结石 囗肾炎 囗尿路感染 囗前列腺疾病 囗生殖系统炎症
B、症状
囗泌尿异常 囗排尿疼痛 囗血尿 □浮肿 □畏寒 □腰膝酸软
囗性功能异常
6、 神经系统
A、疾病史
囗失眠 囗偏头痛 囗抑郁症
B、症状
囗头晕或眩晕 囗平衡障碍 囗肌肉抽搐或疼痛 囗失眠或嗜睡 囗情绪低落
囗动作迟缓 囗易疲劳 囗工作效率低或适应能力下降 囗记忆力减退或注意力分散
7、 内分泌系统
A、疾病史
囗甲状腺疾病 囗I型糖尿病 囗II型糖尿病 囗其他内分泌系统疾病
B、症状
囗激素异常 囗老年斑出现 囗多汗 囗头痛失眠 囗烦躁胸闷 囗皮肤衰老
8、 运动系统
A、疾病史
囗关节疾病 囗颈推病 囗骨质疏松 囗脊柱疾病
B、症状
囗力量下降 囗耐力下降 囗运动灵活性下降 囗面容下垂 囗肌肉关节疼痛
三、身体状况
女性请回答以下问题：
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初潮年龄：（ ）
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经 期
周期：口正常 口异常
持续时间：
血量：口正常 口较多 口无 口很多 口少 口很少
子女数量：口1个 口2个
口3个及以上
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末次来月经时间：
经期不适：口有 口无
简要描述：
流产次数：（ 次 ）
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绝经年龄：（ ）
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结婚年龄：（ ）
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生育次数：（ ）
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距上一次医生给您检查乳腺多长时间？
囗 少于1年 囗1年前 囗2年前 囗从未做过
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是否定期进行妇科检查？囗是 囗否 如是，多久一次？ 时间：
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是否进行过妇产科手术？囗是 囗否 如是，哪种？ 妇科手术：
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男性请回答以下问题：
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距上一次医生给您做前列腺检查多长时间了？
囗少于1年 囗1年前 囗2年前 囗从未做过
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起夜几次排尿？次数：（ ）
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性能力比较以前是否下降？囗是 囗否
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性生活满意度：囗好 囗中 囗差
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三、生活方式
您的不良生活习惯有哪些？吸烟、饮酒、熬夜、体力透支等等
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一、 吸烟、饮酒及熬夜情况
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1、平均每天吸多少支烟？（ ）支/天
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2、多大年龄开始吸烟？（ ）岁；烟龄多少年？（ ）年
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3、你每天饮酒超过20毫升吗？囗是 囗否 每周饮酒是否超过3次？囗是 囗否
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4、你是否每周睡眠时间不足8小时，且超过3天？ 囗是 囗否
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二、体力活动及锻炼
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工作时间
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平均每周工作多少天？（ ）天/周
您平均每天工作时间？（ ）小时/天
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出行方式
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一般情况下，您的出行方式是：
囗步行 囗驾车 囗其他车 囗基本呆在家里
一般情况下，您每次外出在交通工具上所需时间大概是多长？（ ）分钟
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体育锻炼
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您参加体育锻炼吗？囗是 囗否
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如果是，您平均每周锻炼几次？（ ）次/周
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您最常用的锻炼方式是什么？
囗走路 囗跑步 囗游泳 囗球类运动 囗其他
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平均每次的锻炼时间是多少分钟？（ ）分钟
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三、精神社会因素
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1、在上一年中，您经历了哪些不愉快或者不幸的事情？
（如失业、离婚、重大疾病）囗是 囗否
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2、和一年前比较，您认为自己现在的精神状况如何？
囗比一年前好多了 囗比一年前有所好转 囗和一年前一样
囗不如一年前 囗比一年前差多了
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3、在过去的一年里，由于您的情绪问题（如紧张、急躁、焦急〕，在工作或其他活动中是否出现了以下问题？
囗减少了您的工作和其他时间 囗没有完成您预期要完成的工作或活动
囗没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动 囗没有影响
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四 绿色通道就医
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